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■種別*	法人 個人
■お名前*	様 （例）田中太郎
■ふりがな*	様 （例）たなかたろう
■都道府県*	北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
■ご住所*	（例）伊勢崎市昭和町1234-56
■電話番号*	（例）0123-456-7890（携帯可）
■FAX番号*	（例）0123-456-7891（携帯可）
■会社名（法人の場合）	（例）株式会社○○○
■業種（法人の場合）	（例）飲食店
■メールアドレス*	（例）tanaka@xxx.com（半角でご入力下さい。）
■メールアドレス (再度入力)*	（例）tanaka@xxx.com（半角でご入力下さい。）
■ご連絡方法*	メール お電話 FAX
■ご予算*	（例）5万円から
■商品名	（例）ちょうちん
■商品部類	（例）店舗装飾
■メーカー	（例）エフピコ・中央化学など
■規格	（例）入り数・容量など
■サイズ
■数量	個
■ご希望納期	（例）10日以内
■備考*